Tıbbi raporlar, ister kağıt ister elektronik olsun bir hastanın tıbbi kaydının özüdür. Bir doktor diğerinden bir hastanın özel bir tıbbi sorununa başvurmasını istediğinde bir tıbbi konsültasyon raporu yazılır veya büyük olasılıkla dikte edilir. Örneğin, diyabetik hastası nefes darlığı çekmeye başlarsa, bir internist bir pulmonologa danışabilir. Genel olarak, tıbbi konsültasyonlarda yer alan bilgiler belirli başlıklar altında ayrılmıştır. Bazen danışma raporu başlıklı veya başlıksız bir mektup şeklinde olabilir.
$config[code] not foundBir rapordaki raporun başlığını veya adres öğelerini doldurun. Bunlar, danışman hekimi, yönlendiren hekimi, konsültasyonun yapıldığı tarihi ve hastanın tanımlayıcı bilgisini tanımlayacaktır.
Mektubun raporuna veya gövdesine “Hasta Kimliği” ve “Tavsiye Gerekçesi” başlıklarıyla veya bu bilgileri veren giriş paragrafı ile başlayın. Örneğin, “Hasta nefes darlığı için başvuran 32 yaşında diyabetik bir kadın”.
Hastanın geçmişini betimleyin. “Güncel Hastalık Tarihi”, “Geçmiş Tıp Tarihi”, “Geçmiş Cerrahi Tarih”, “İlaçlar”, “Alerjiler”, “Aile Tarihi”, “Sosyal Tarih” ve “Sistemlerin Gözden Geçirilmesi” gibi çeşitli başlıklar kullanın. “Sistemlerin Gözden Geçirilmesi”, vücudun sistemlerinin (örneğin; baş; gözler; kulaklar, burun ve boğaz; solunum; kardiyak; gastrointestinal; endokrin) alt başlıkları ve hastanın her sistem için yaşadığı ilgili semptomları listeler.
Hastanın “Fiziksel Muayene” başlığı altındaki muayenesini tarif edin. Bu bölümdeki alt başlıklar “Genel Görünüm”, “Baş, Gözler, Kulaklar, Burun ve Boğaz”, “Boyun”, “Akciğerler”, “Kalp”, “içerebilir” Karın, ”“ Ekstremiteler ”,“ Cilt ”,“ Nörolojik ”ve ilgili olabilecek diğer kişiler. Danışmanın uzmanlığına ilişkin alt başlık diğerlerinden daha ayrıntılı olacaktır. Bir doktor ayrıca konsültasyon ile ilgili olmayan bilgileri bırakmayı da seçebilir. Örneğin, olası bir bacak kırığı için danışılan bir ortopedi uzmanı, hastanın değerlendirmesinde kulak muayenesini içermeyebilir.
“Laboratuar Çalışmaları” ve “Teşhis Çalışmaları” başlıklarıyla incelenebilecek uygun testlerin sonuçlarını açıklayın. Bu, belirli test değerlerinin listelenmesini ve bu değerlerin normal sınırlar dahilinde olup olmadığını da içerebilir. Ayrıca, X ışınları veya manyetik rezonans görüntüleme gibi daha önce yapılmış herhangi bir görüntüleme sonuçlarını da içerebilir.
Tarih, fizik muayene ve laboratuar çalışmalarına dayanarak hastanın durumu hakkında profesyonel bir görüş bildirmek için “Değerlendirme” veya “Gösterim” başlığını kullanın. Danışmanın profesyonel görüşü, hastanın sahip olabileceği diğer koşulları göz önüne alarak uzmanlık alanına göre olacaktır. Bir danışman olası bir tanıyı ya da birkaç olası tanıyı listeleyebilir. Örneğin, bir danışmanlık alerjisinin bir hastanın cilt döküntüsünün bir gıda alerjisinden değil, altta yatan bir cilt rahatsızlığından kaynaklanıp kaynaklanmadığını dikkate alması gerekebilir.
Hastanın durumunu “Plan” veya “Öneriler” başlığı altında ele almak için gereken adımları açıklayın. Adım 6'daki örnekte, alerji sevk eden doktor siparişi, gıda duyarlılığı testini sipariş edebilir veya önerebilir ya da dermatolog. Bu bölüm, danışman hekime herhangi bir takip randevusu gerekip gerekmediğini göstermelidir.
İstişare raporunu veya mektubu, danışan hekime, hastanın bakımına danışan hekimi dahil ettiği için teşekkür eden bir cümle ya da paragrafla yazın. Gerekirse, bu bölümde ayrıca iletişim bilgileri de verilmelidir. Rapor bir hasta konsültasyonu ise, danışman, hastayı sevk eden doktor ile birlikte takip etmeye devam edip etmeyeceğini belirtmelidir.
Bahşiş
Tıbbi tesisler çoğu zaman tıbbi raporları için benzersiz biçimlere ve gereksinimlere sahiptir. Düşüncelerinizi ve raporlarınızı yolda tutmaya yardımcı olmak için dikte ederken bir şablonu önünüzde tutun.
