Her hastanın aldığı bakımı ve tedaviyi belgelemek, bir hemşire için birincil görevdir. Bazıları dokümantasyonun hasta için doğrudan bakım kadar önemli olmadığını iddia etse de, uygun dokümantasyon aslında tıbbi ekibin geri kalanının etkili bir tedavi sağlamasına yardımcı olmaktadır. Bu bilgiler, bir hastanın tedavi sürecini planlamak ve ayarlamak ve hizmetleri doğru bir şekilde faturalandırmak için kullanılır. Ayrıca, dokümantasyon hemşireyi yanlış uygulama davalarından korur. Tıbbi tesislerin ve hemşirelerin yasal işlemlerden korunmaları ve hastalar için mümkün olan en iyi bakımı sağlamak için doğru çizelgeler çok önemlidir.
$config[code] not foundİlgili bilgiler
Hemşireler hastanın yaşamsal belirtileri, şikayetleri, sipariş edilen tıbbi testleri ve sonuçları gibi temel sağlık bilgilerini belgeler. Ayrıca, hemşireler şahit oldukları semptomları veya davranışları kaydedebilirler. Bunlar, hastanın hisleri veya tutumları hakkında öznel görüşler yerine, hastanın sağlığı ile ilgili objektif gözlemler olmalıdır. Hemşireler ayrıca tedavileri ve ilaçları uyguladıklarında kayıt yaparlar; doktor siparişleri; ve hastanın durumundaki herhangi bir değişiklik. Bir hastanın tıbbi teşhisi tam bir tablonun önemli bir parçası olsa da, hemşireler teşhis koymamaktadır; bu hekimin sorumluluğundadır.
Açık ve Doğru Girdiler
Hemşirelerin okunaklı el yazısı kullanarak girişleri tamamlamaları gerekir. Grafikler sadece gerçek bilgileri içermeli ve bir hemşirenin görüşlerini içermemelidir. Kısaltmalar sadece tıbbi tesisin politikaları tarafından onaylandığı takdirde kullanılmalı ve tutarlı bir şekilde kullanılmalıdır. Hemşireler tedaviden sonra mümkün olan en kısa sürede bakımı belgelendirmeli ve çizelgeler bakımın verildiği zamanı içermelidir.
Günün Videosu
Size Sapling tarafından getirildi Size Sapling tarafından getirildiHataları Düzeltme
Bir hastanın tıbbi kaydını değiştirmek yasaktır. Bir hemşire giriş yazarken hata yaparsa, hatayı düzeltmenin doğru yolu hatanın üzerine bir çizgi çekip değişikliği imzalamak veya başlatmaktır. Hataları silmek için düzeltme sıvısı kullanmayın. Ek olarak, hemşireler tıbbi kayıtları imha etmemeli veya tarih atmayacak girişler yapmamalıdır.
Yasal hususlar
Doğru grafikler sadece kaliteli bakımı kolaylaştırmakla kalmaz, aynı zamanda hasta çizelgeleri de tıbbi malpraktisde hemşirelere karşı en önemli kanıtlardan biridir. Her eyaletteki bir sınırlama statüsü veya hastanın dava açabileceği sınırlı bir süre vardır. Pennsylvania'da, örneğin, sınırlamalar tüzüğü iki yıldır. Şemayı gözden geçirmek, hemşirelerin vakayı ve aldıkları eylemleri hatırlamalarına olanak sağlar ve ayrıca avukatların hastalara verilen tedaviyi incelemelerini sağlar. Bir hemşire bir çizelgeyi tam olarak tamamlayamazsa, görevlerinde ihmal edilebilir.
Elektronik Tıbbi Kayıtlar
Bazı tıbbi tesisler, kağıt kayıtlarla aynı uygun grafik adımlarını gerektiren elektronik tıbbi kayıtları kullanır. Hemşireler kayıtların doğru olduğundan ve gerekli tüm bilgileri içerdiğinden emin olmalıdır. Ek olarak, hemşireler, kayıtların tahrif edilmemesi için erişim şifrelerini korumalıdır. Notlarını ve belgelerini girdikten sonra hemşireler çalışmalarını kaydetmeli ve hastanın gizliliğini korumak için ekranı kapatmalıdır.
